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申請書ダウンロード(長寿福祉課)

[2022年7月25日]

ID:1049

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各種申請書 様式

 申請書などの様式は、下記よりダウンロードできます。必要事項を記入の上、長寿福祉課へ持参または郵送してください。

 なお、メール、ファクスでの受付は行っていません。

各種申請書 様式(市民向け)

介護保険関連書類

要介護認定等に関する記録の開示依頼書※

  • WORD形式 (サイズ:54.50 KB)
  • PDF形式 (サイズ:204.26 KB)

    ※郵送請求時は本申請書の他に[1]~[5]を同封してください。 [1]開示請求者の職員証等の写し(名刺でも可) [2]開示請求者の介護支援専門員証(携行用)の写し [3]返信用封筒(宛名書、切手貼付要) [4]手数料分の切手(20円分) [5]開示対象の被保険者と開示請求者が介護保険サービス提供にかかる契約を締結していることが分かる契約書等の写し

介護保険負担限度額認定申請書(令和3年度)

障害者控除対象者認定書交付申請書

おむつ代の医療費控除確認書交付申請書

再交付申請書・委任状

敬老会・老人クラブ関連

各種申請書 様式(事業所向け)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【介護予防支援】

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

小規模多機能型居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅介護支援業務終了届出書

地域密着型サービス事業所の指定・算定体制の変更に係る提出種類について

地域密着型サービス事業所の指定に係る提出書類は、次のページからダウンロードできます。

 地域密着型サービス事業所の指定に係る提出種類(別ページへリンク)

 介護給付費算定に係る体制等届出様式(別ページへリンク)

お問合せ

東近江市役所 健康福祉部 長寿福祉課 (本館1階)

電話: (高齢企画係)0748-24-5645  IP電話:050-5801-5645 (介護保険係)0748-24-5678  IP電話:050-5801-5678

ファクス: 0748-24-5693

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