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申請書ダウンロード(長寿福祉課)

[2021年4月23日]

ID:1049

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各種申請書 様式

 申請書などの様式は、下記よりダウンロードできます。必要事項を記入の上、長寿福祉課へ持参または郵送してください。

 なお、メール、ファクスでの受付は行っていません。

各種申請書 様式(市民向け)

介護保険関連書類

介護保険認定申請書

Adobe Reader の入手
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要介護認定等に関する記録の開示依頼書

介護保険負担限度額認定申請書(令和2年度)

障害者控除対象者認定書交付申請書

おむつ代の医療費控除確認書交付申請書

再交付申請書・委任状

敬老会・老人クラブ関連

各種申請書 様式(事業所向け)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【介護予防支援】

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

小規模多機能型居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅介護支援業務終了届出書

地域密着型サービス事業所の指定・算定体制の変更に係る提出種類について

地域密着型サービス事業所の指定に係る提出種類は、次のページからダウンロードできます。

 地域密着型サービス事業所の指定に係る提出種類(別ページへリンク)

 介護給付費算定に係る体制等届出様式(別ページへリンク)

お問合せ

東近江市役所 健康福祉部 長寿福祉課

電話: (高齢企画係)0748-24-5645  IP電話:050-5801-5645 (介護保険係)0748-24-5678  IP電話:050-5801-5678

ファクス: 0748-24-5693

お問合せフォーム

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