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介護給付費算定に係る体制等届出様式

[2017年3月23日]

ID:6171

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介護給付費算定に係る体制などの届出様式について

新たに指定を受ける場合および先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目に変更が生じる場合に届出が必要です。

留意事項

1  同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合には、サービスごとに届出書を提出願います。ただし、地域密着型サービスと一体的に行う地域密着型介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。

2 届出の内容が変更する場合は「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)」の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

3 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)」の記載に当たっては、変更のある項目のみ○印を付けてください。
ダウンロードしてからお使いください。

各サービスの添付書類

事業所種別ごとに申請書をまとめています。特定の加算を取得される際は下記の様式に従い提出してください。

また加算取得の際に必要な添付書類については「介護報酬算定に係る体制等に関する届出について」を参照ください。

地域密着型通所介護・療養通所介護

認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入居者介護

お問合せ

東近江市役所健康福祉部長寿福祉課

電話: 0748-24-5645  IP電話:050-5801-5645

ファックス: 0748-24-5693

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