様式第２号（第１０条関係）
　	修学中	
国民健康保険法施行規則第5条該当(非該当)届出	
被保険者証の記号番号(枝番)	滋東・

(枝番)	該当年月日	年　　月　　日	
被保険者	個人番号		
	氏名	　	
	住所	　	
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修学年限	　	在学年	　	

　　　　　年　　月　　日
	
世帯主　	個人番号
住所
氏名	
東近江市	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　東近江市長　　様

　	住民登録	有	無