様式第９号（第１１条関係）
　　　東近江市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　申請
国民健康保険	限度額適用
標準負担額減額
限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	
被保険者証
記号番号(枝番)	滋東・　　　　　　(枝番)		
世帯主	個人番号		
	住　所	東近江市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　　―	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	男・女	
認定対象者	個人番号		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	男・女	
	世帯主との続柄	　		

認定区分	ｱ・ｲ・ｳ・ｴ・ｵ・Ⅰ・Ⅱ・Ⅳ・Ⅴ	　	発行区分	新規・書き換え・再発行	
＊認定区分がｵ・Ⅱで９０日を越える入院(過去１２箇月)がある場合に該当
＊長期入院	該当・非該当	＊長期入院該当年月日	年　　月　　日　　	

　	申請日の前１年間の入院期間(日数)	入院をした医療機関等	
①		年　　月　　日から	日間	名称	　	
	年　　月　　日まで		所在地	　	
②		年　　月　　日から	日間	名称	　	
	年　　月　　日まで		所在地	　	
③		年　　月　　日から	日間	名称	　	
	年　　月　　日まで		所在地	　	
④		年　　月　　日から	日間	名称	　	
	年　　月　　日まで		所在地	　	
長期確認事項
1．長期入院者リスト	年　　月　　日から	日間	
	年　　月　　日まで		
2．領収書等	年　　月　　日から	日間	
	年　　月　　日まで		

　　受付印	　	窓口に来た方

個人番号　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

世帯主との関係　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　	
	一般	　		
　	受付	納付確認	　				
	　	　		退本			
				退家