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様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　

東近江市産後ケア事業利用申請書兼同意書

東近江市長　　　　様

申請者　住所　東近江市　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

東近江市産後ケア事業実施要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、利用に当たり、裏面の同意書に記載された事項について、同意します。
記
利用者情報 | ふりがな 母 親 氏 名 | | 生年月日 | 年　　月　　日 　　　（　　　）歳
| 住　　　所 |
| 連　絡　先 （母親と連絡が取れる電話番号） | 緊急連絡先 氏名　　　　　　　　　　利用者との関係（　　　　）
| 出産医療機関名 |
| ふりがな 乳 児 氏 名 | | 生年月日 | 年　　月　　日
| 在胎週数 | 週　　　日 | 出生体重 | ｇ

該当する項目にレ点をしてください。

□母子のいずれかが麻しん、風しん、インフルエンザその他の感染症疾患に罹患し、又は罹患した疑いがある。
□母親が入院加療を要する。
□母親に心身の不調又は疾患があり、医療的介入を要する。
□上記のいずれの項目にも該当しない。

利用希望区分
（短期入所型・通所型合わせて上限７日間。居宅訪問型は１回のみ。）

□短期入所型

①　 年   月   日   時　から　　年　   月   日   時　まで
②　 年   月   日   時　から　　年　   月   日   時　まで

| □通所型 | ①　　年　　月　　日 　　　　②　　年　　月　　日 ③　　年　　月　　日　　　　 ④　　年　　月　　日 ⑤　　年　　月　　日　　　　 ⑥　　年　　月　　日 ⑦　　年　　月　　日
| □居宅訪問型 | 年　　月　　日　　　時から２時間

希望するサービス

□産婦の身体的ケア、保健指導及び栄養指導　　　　
□産婦の心理的ケア
□適切な授乳が実施できるためのケア（乳房ケアを含む。）
□育児の手技についての具体的な指導及び相談　　
□生活の相談及び支援

利用希望事業所又は助産師名

第１希望：
第２希望：

配慮が必要なこと

アレルギー：なし　・　あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
内服薬：　　　　　　　　　　　　　内服時間：
その他：

同意書

１　この申請書の内容を市が事業所へ提供すること及び利用者の健康状態
等について事業所が市に情報提供することに同意します。
２　事業所の状況により受入れ先や日程に変更が生じる可能性があるこ
とに同意します。
３　利用者の都合により日程を変更又は中止する場合は、利用日の２日前
までに東近江市又は事業所へ申し出ます。
４　事業所の定める規則、指示及び指導に従います。

氏名　　　　　　　　　　　　㊞