○東近江市介護認定審査会運営要綱

平成17年12月28日

告示第488号

(目的)

第1条 この告示は、東近江市介護認定審査会(以下「認定審査会」という。)について、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に定める認定審査会の適切な運営に資することを目的とする。

(認定審査会の委員の構成等)

第2条 認定審査会の委員(以下「委員」という。)は、保健、医療又は福祉の各分野に関する学職経験の均衡に配慮した構成とし、次に掲げる事項について留意するものとする。

(1) 委員の学職経験の分野等については、市長が個々の委員について判断する。

(2) 認定審査会における審査及び判定の公平性を確保するために、原則として東近江市(以下「市」という。)職員以外の者を委員として委嘱することとする。ただし、委員の確保が困難な場合に、保健、医療又は福祉の専門職である職員を委員に委嘱することについては、この限りでない。

(3) 委員は、市の認定調査員として認定調査に従事することはできない。ただし、人材確保が困難な場合、他に適当な者がいない等の理由でやむを得ず委員が認定調査に従事する場合は、この限りでない。この場合において、委員が認定調査を行った審査対象者の審査判定については、当該委員が所属する合議体では行わないこととする。

(合議体)

第3条 認定審査会に、委員により構成する合議体を設置することとし、その数については、東近江市介護保険条例施行規則(平成17年東近江市規則第108号。以下「規則」という。)に定めるところによる。

2 合議体の構成については、委員の保健、医療又は福祉の各分野に関する学職経験の均衡に配慮するものとする。

3 合議体は、おおむね3箇月以上の間隔をおいてその所属する委員を変更することができるものとする。

4 委員は、委員の確保が困難な場合等、やむを得ない場合を除き、所属しない合議体における審査及び判定に加わることはできないものとする。

(会長)

第4条 認定審査会に、委員の互選により会長1人を置く。

2 会長は、認定審査会の会務を総理する。

3 会長に事故があるときは、会長があらかじめ指名する委員がその職務を代理する。

(合議体の長)

第5条 別に定める場合を除き、合議体の招集は、会長が行い、合議体の長は、当該合議体の会務を総理する。

2 合議体の長が所属する合議体の会議に出席できないときは、当該合議体に所属する委員のうちから合議体の長があらかじめ指名する委員がその職務を代理する。

(会議の開催及び議決)

第6条 認定審査会(合議体を含む。以下同じ。)は、委員のうち保健、医療又は福祉のいずれかの分野の学職経験を有する委員を欠くときは、会議を開催しないことが望ましいものとする。ただし、やむを得ない場合は、この限りでない。

2 審査及び判定に当たっては、できるだけ委員間の意見の調整を行い、合意を得るよう努めるものとする。

3 認定審査会の議事は、会長(合議体にあっては合議体の長をいう。以下同じ。)を含む出席委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、会長の決するところによる。

(審査及び判定)

第7条 認定審査会は、審査対象者について、法第27条第2項に規定する調査により作成された認定調査票のうち基本調査及び特記事項並びに同条第6項に規定する主治医の意見又は指定する医師の診断結果(以下「主治医意見書」という。)に基づき、要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令(平成11年厚生省令第58号)に定める要支援認定基準及び要介護認定基準(以下「認定基準」という。)に照らして、次に掲げる事項について審査及び判定を行い、必要に応じて意見を付すものとする。

(1) 要介護状態又は要介護状態となるおそれがある状態(以下「要支援状態」という。)に該当すること。

(2) 要介護状態にある場合には、その介護の必要の程度に応じて認定基準で定める区分(以下「要介護状態区分」と言う。)について、審査及び判定を行う。

(3) 特に必要がある場合については、被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項及び指定居宅サービス又は指定施設サービスの有効な利用等に関し被保険者が留意すべき事項について意見を付す。

2 40歳以上65歳未満の審査対象者にあっては、主治医意見書により介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「令」という。)第2条各号に規定する特定疾病によって生じている障害を原因として要介護状態又は要支援状態となっていることを確認するものとする。

(40歳以上65歳未満の生活保護の被保護者)

第8条 40歳以上65歳未満の生活保護法(昭和25年法律第144号)による被保護者については、介護保険の被保険者とならないが、要介護者又は要支援者と認められれば、同法第15条の2に規定する介護扶助を受けることができるとされており、要介護者又は要支援者に該当するかどうかの審査及び判定について認定審査会に委託された場合は、審査対象者として介護保険の被保険者と同様に取り扱うものとする。

(認定審査会の手順)

第9条 委員は、滋賀県が実施する認定審査会委員に対する研修(介護認定審査会委員等研修等)を受講し、審査及び判定の趣旨、考え方、手続等を確認するものとする。ただし、諸事情により当該研修の受講が困難な場合にあっては、市の担当者から当該研修と同様の内容の説明を受けることで当該研修を受講したものとみなす。

2 市は、認定審査会の開催に先立ち、当該開催日の認定審査会において審査及び判定を行う審査対象者をあらかじめ決定し、該当する審査対象者について次に掲げる資料を作成する。この場合において、氏名、住所等特定の個人を識別することができる情報を削除した上で、あらかじめ委員に資料を配布することとする。

(1) 基本調査の調査結果を用いて、市に設置されたコンピュータに導入するために国が別途配布する一次判定用ソフトウェアと同等のソフトウェアによって分析及び判定(以下「一次判定」という。)した結果

(2) 特記事項の写し

(3) 主治医意見書の写し

(審査及び判定の手順)

第10条 審査及び判定に際しては、合議体の委員は、基本調査の結果及び特記事項並びに主治医意見書の内容を比較検討し、基本調査の結果と明らかな矛盾がないか確認する。

2 前項の規定による確認の結果、内容に不整合があった場合には再調査を実施するか、又は必要に応じて主治医及び認定調査員に照会した上で基本調査の結果の一部修正が必要と認められる場合には、調査結果の一部修正を行う。この場合において、調査結果の一部修正を行う場合は、国の定める要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項等を参照する。

3 前項の規定により再調査を行った後の審査及び判定は、原則として前回と同一の認定審査会において行うこととする。

4 第2号被保険者の審査判定に当たっては、主治医意見書の記載内容に基づき要介護状態又は要支援状態の原因である障害が特定疾病によって生じていることを国が定める特定疾病に係る診断基準に照らして確認する。この場合において、主治医意見書を記載した医師が当該診断基準を直接用いていない場合は、意見書記載事項を診断基準に当てはめた上で、特定疾病に該当しているかどうかにつき確認する。

5 一次判定の結果を原案として、特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で、国の定める要支援状態及び要介護状態区分別状態像の例(以下「状態像の例」という。)に照らして、審査対象者の状態像に最も近い要支援状態又は要介護状態区分を選び、これに応じて決定(以下「二次判定」という。)を行う。

6 認定審査会での審査及び判定において、特記事項及び主治医意見書の内容から、通常の例に比べてより長い、又は短い時間を介護に要すると判断される場合は、一次判定の結果を変更する。この場合において、一次判定を変更するときには、国が定める要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項等を参照する。

7 日常生活自立度の組合せによる要介護度別分布、要介護度別にみた中間評価項目の平均得点等を、参考情報として審査及び判定の際に利用する。ただし、これらは、あくまでも集団としての分布を示したものであって、個別の審査及び判定においては、要介護度がこれらと必ずしも一致しない場合があるということに十分注意するものとする。

(認定審査会が付す意見)

第11条 認定審査会は、審査及び判定に際し、必要に応じて意見を付すことができる。この場合において、次に掲げる事項に留意するものとする。

(1) 認定審査会が認定の有効期間について意見を付す場合は、現在の状況がどの程度継続するかとの観点から次の考え方を基本に認定の有効期間についての検討を行うものとする。

 認定の有効期間を原則より短く定める場合

(ア) 発症早期であって、身体上又は精神上の障害が6箇月以内において変動しやすい状態にあると考えられる場合

(イ) 施設から在宅、在宅から施設に変わる等、置かれている環境が大きく変化する場合等、審査及び判定時の状況が変化し得る可能性があると考えられる場合

(ウ) その他認定審査会が特に必要と認める場合

 認定の有効期間を原則より長く定める場合

(ア) 身体上又は精神上の障害の程度が安定していると考えられる場合

(イ) 同一の施設に長期間入所しており、かつ、長期間にわたり要介護状態区分に変化がない場合等、審査及び判定時の状況が長時間にわたって変化しないと考えられる場合(重度の要介護状態にある場合を基本とするが、個々の事例ごとに原則より長期間要介護状態が継続すると見込まれる場合を判断する。)

(ウ) その他、認定審査会が特に必要と認める場合

(2) 被保険者の要介護状態の軽減又は悪化を防止するために特に療養上必要がある場合に、認定審査会は意見を付すことができる。当該意見が付された場合において、市は、その内容に基づき、サービスの種類の指定を行うことができるが、サービスの種類を指定することにより、指定されたサービス以外のサービスは利用できないことから、申請者の状況について具体的に検討の上、種類を指定する必要がある。この場合において、種類の指定に当たっては、通所リハビリテーションを含む居宅サービス等、複数のサービスを組み合わせての指定を行うことも可能である点等に留意するものとする。

(審査及び判定に当たっての留意事項)

第12条 認定審査会は、概況調査及び過去に用いた審査判定資料については、当該審査対象者の状態を把握するために参照することは差し支えないが、審査判定の際の直接的な資料としては用いないものとする。なお、概況調査の結果等を参照した場合であっても、一定判定の結果の変更に当たっては、第10条第6項の規定により行うものとする。

2 審査及び判定に際しては、介護の手間の程度が、国の定める状態像の例に例示されている事例と同程度であるかどうかについて審査判定を行うものであり、状態像の例に例示されている事例と、審査判定を行っている事例の基本調査の結果の一致項目の数又は割合のみで審査判定を行うものではない。したがって、状態像の例が問題行動の有無別に記載されている場合であっても、問題行動の有無に関わらず、要介護状態区分に例示されるすべての状態像の例との比較を行う。

3 市は、審査及び判定を行う合議体の委員のうちに審査対象者が入院し、若しくは入所し、又は介護サービスを受けている施設等に所属する者が含まれないように、審査及び判定を行う合議体の調整に努めるものとする。

4 審査対象者が入所等をしている施設等に所属する者が、合議体に委員として出席している場合には、当該審査対象者の審査及び判定に限って、当該委員は審査及び判定に加わることができない。ただし、当該審査対象者の状況等について意見等を述べることは差し支えないものとする。

(関係者からの意見の聴取)

第13条 認定審査会は、審査及び判定に際し、必要に応じて、審査対象者、その家族、主治医、認定調査員その他の専門家の意見を聴くことができるものとする。

(会議の非公開)

第14条 認定審査会は、第三者に対して原則非公開とする。

(記録の保存方法)

第15条 審査及び判定に用いた記録の保存方法等については、必要に応じてその取扱いを別に定めるものとする。

(国への報告)

第16条 市は、別途設置する認定支援ネットワークシステムを用いて、認定審査会開催日の翌々月末日までに必要な事項を国に報告するものとする。

(庶務)

第17条 認定審査会に係る庶務は、健康福祉部長寿福祉課において処理する。

(委任)

第18条 この告示の施行に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附 則

この告示は、平成18年1月1日から施行する。

附 則(平成22年告示第165号)

この告示は、平成22年4月1日から施行する。

附 則(平成26年告示第208号)

この告示は、平成26年4月1日から施行する。

東近江市介護認定審査会運営要綱

平成17年12月28日 告示第488号

(平成26年4月1日施行)