Title: ごみステーション設置承諾書
Author: 裾野市
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様式第３号（第４条関係）

ごみ収集所の設置に関する関係者承諾書

年　　月　　日

東近江市長　　　　　　　　様

次の場所にごみ収集所を設置することについて承諾します。
設置場所　東近江市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（関係者とは、自治会長及び当該ごみ収集所に接する周囲に居住する者（近隣者）をいう。）

　　　　　　　　　（　　　　　）自治会長　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

近隣者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　近隣者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　近隣者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　近隣者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　近隣者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

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