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様式第1号の3(その1)(第6条関係(法人・団体用))

誓　　　約　　　書

　私は、下記の事項について誓約します。
　なお、東近江市が必要な場合には、東近江警察署に照会することについて承諾します。

記

１　自社又は自社の役員等が次の各号のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下｢暴対法｣という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
(2) 暴力団員（暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
(3) 自己又は同居人を含む家族若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
(4) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者
(5) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
(6) 前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者
２　前項の第２号から第６号までの者がその経営に実質的に関与している法人その他の団体ではありません。

                      　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

東近江市長　様

〔事務所所在地〕
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〔法人・団体名、代表者名〕
(ふりがな)
法人・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)
代表者名                                      　　　　　　　　　　  ㊞

〔代表者の生年月日・性別〕
生年月日（明治・大正・昭和・平成）　　年　　月　　日　性別　（男・女）

様式第1号の3(その1)(第6条関係(法人・団体用))
誓約書の別添資料

番号

役職名

フリガナ

氏　名
(漢字表記)

生年月日

性別

| | | | 元号 | 年 | 月 | 日 |
1 | | | | | | | |
2 | | | | | | | |
3 | | | | | | | |
4 | | | | | | | |
5 | | | | | | | |
6 | | | | | | | |
7 | | | | | | | |
8 | | | | | | | |
9 | | | | | | | |
10 | | | | | | | |
11 | | | | | | | |
12 | | | | | | | |
〔注意〕
・経営に関わる全役員を記載してください。
・対象建築物に賃貸契約等により入居している入居者については記載不要です。