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様式第１号（第６条関係）
　年　月　日
東近江市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　　）

東近江市ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付申請書

　東近江市ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　工事の内容 | ブロック塀等の撤去　　・　　ブロック塀等の改修
２　ブロック塀等の所在地 | 東近江市
３　補助対象工事費 |
４　補助金交付申請額 |

５　補助対象工事施工者

(1) 名　称
(2) 住　所
(3) 連絡先

６　補助対象工事の概要 |