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保険の給付種類

[2020年4月27日]

ID:332

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担当窓口およびお問合せ先
市民環境部 保険年金課 電話:0748-24-5631 IP電話:050-5801-5631
永源寺支所
 電話:0748-27-2183 IP電話:050-5801-2183
五個荘支所
 電話:0748-48-7310 IP電話:050-5801-7310 
愛東支所
 電話:0749-46-2261 IP電話:050-5801-2261
湖東支所
 電話:0749-45-3703 IP電話:050-5801-3703
能登川支所
 電話:0748-42-9912 IP電話:050-5801-9912
蒲生支所
 電話:0748-55-4884 IP電話:050-5801-4884

≪国民健康保険ではこのような給付が受けられます≫

国民健康保険に加入すると、皆さんの保険料などをもとに、さまざまな給付が受けられます。

 

◎療養の給付

  ・病気になったとき、ケガをしたとき
  かかった費用の1~3割の一部負担金を支払うだけで治療が受けられます。
     義務教育就学前の乳幼児      2割
     義務教育就学後から70歳未満    3割
     70歳以上75歳未満           国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証に記載されている負担割合
  ※医療機関の窓口に保険証を提出してください。なお、70歳以上の人(後期高齢者医療制度加入者を除く。)は1枚で高齢受給者証も兼ねています。


 

◎療養費(あとから払い戻しを受けられる場合)

・やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたときや補装具をつくったとき、医師の同意を得てあんま・はり・灸・マッサージの施術を受けたとき、海外滞在中に急病のため保険適用となる治療を受けたときは、いったん医療費の全額を支払った後に申請し、認められれば自己負担額を除く療養費の払い戻しを受けられます。
  ※申請には必要な添付書類があります。詳しくは保険年金課へお問い合わせください。

 

◎出産育児一時金

【支給額】

 国民健康保険の加入者が出産された場合(死産であっても妊娠85日以上の場合含む)、出産育児一時金40万4,000円(産科医療補償制度※2に加入している分娩機関で出産された場合は42万円)が支給されます。

※1 ただし、国民健康保険の加入以前、職場の健康保険に1年以上加入されていた人(本人)で、健康保険資格喪失後6か月以内の場合は、以前の職場の健康保険から出産育児一時金が支給されることがあります。この場合、国民健康保険から出産一時金は支給されません。

※2 産科医療補償制度とは?
 通常の妊娠・出産にもかかわらず、分娩に関連して重度脳性まひとなった赤ちゃんが速やかに補償を受けるためのものであり、分娩を取り扱う病院、診療所や助産所(分娩機関)が加入する制度です。

 

【支払い方法】

 出産する人の経済的な負担を軽くし、安心して出産できるようにするため、平成21年10月以後の出産分は原則として、出産育児一時金を国民健康保険から直接医療機関などへ支払いますので事前に多額の現金などを準備する必要がなくなっています。
 出産された人は出産費用から出産育児一時金を差し引いた差額を医療機関へ支払っていただくことになります。

 

◎葬祭費

・国民健康保険の被保険者が死亡したとき
  葬祭費として喪主に対して50,000円が支給されます。
  ※ただし、職場の健康保険に加入していた人が、国保加入から3か月以内に亡くなった場合には、加入していた職場の健康保険から葬祭費が支給されることがあります。この場合、国保から葬祭費は支給されません。

手続きに必要なもの

・喪主であることを証明できるもの
(会葬礼状、葬儀社の領収書など)
・振込先の通帳

 

◎入院中の食事代

・入院中の食事代のうち460円(1食につき)を自己負担、残りを入院時食事療養費として国保が負担します。

  ただし、住民税非課税世帯の人は、申請により下記の負担額になります。

 

負担額
自己負担額
一般(下記以外の方)1食 460円※1
住民税非課税世帯等の方
(70歳以上では非課税2の方※2)
過去12か月の入院日数が
90日までの入院
1食 210
過去12か月の入院日数が
90日を超える入院
1食 160
70歳以上で住民税非課税1の方※31食 100

※1 指定難病患者または、小児慢性特定疾病児童等の人は260円(1食につき)

※2 同一世帯の世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税の人。

※3 同一世帯の世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯で、

   世帯主およびすべての国保被保険者の所得が一定基準に満たない人。


・住民税非課税世帯で70歳未満の人および70歳以上の住民税非課税1・2の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示する必要がありますので、窓口に申請して交付を受けてください。

◎訪問看護ステーションなどを利用したとき

・医師が在宅医療を必要と認めたとき、費用の一部を自己負担、残りを訪問看護療養費として国保が負担します。(介護保険から給付される場合もあります。)

 

◎人間ドック・脳ドック助成

・19歳以上75歳未満の国保加入者が人間ドックや脳ドックの健診を受けたとき、健診に要した費用の5割(限度額2万円、100円未満切捨て、年度内1回)を助成します。
 ※助成を受けるには条件があります。詳しくは保険年金課へ問い合わせてください。

   →令和2年度の申請受付は令和2年12月28日までです。

 

◎高額療養費

・同じ人が、同じ医療機関(診療科)に、同じ月内に支払った医療費の一部負担金が一定の金額を超えたとき、その分が高額療養費として支給されます。
あらかじめ、限度額認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額にとどめることができます。(事前に申請が必要です。保険料に未納がある場合は認定証の交付ができません。)
 70歳以上75歳未満の現役並み所得者3および一般の所得区分の人は、国民健康保険被保険者証兼高齢者受給者証で区分が確認できるため認定証は必要ありません。

 

【計算の方法】

 1か月(毎月1日から末日)にかかった医療費の一部負担金から、自己負担限度額を差し引いた額が高額療養費として支給されます。
 自己負担限度額は所得により、次のとおり区分されます。

70歳未満の人
自己負担限度額(月額)
平成27年1月から
所得901万円超252,600円+A
A=(総医療費-842,000円)×1%
所得600万円超~901万円以下167,400円+B
B=(総医療費-558,000円)×1%
所得210万円超~600万円以下80,100円+C
C=(総医療費-267,000円)×1%
所得210万円以下57,600円
住民税非課税 ※135,400円
 長期特定疾病患者10,000円または20,000円(所得により変更あり)

◆「A・B・C」はそれぞれ、総医療費が842,000円、558,000円、267,000円を超えた場合に加算します。
◆所得については同一世帯のすべての国保被保険者の年間基準所得額になります。
※1 同一世帯の世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税の人。

70歳未満の人(高額療養費の支給を年3回以上受けたとき)
4回目以降の自己負担限度額(月額)※2
平成27年1月から
所得901万円超140,100円
所得600万円超~901万円以下93,000円
所得210万円超~600万円以下44,400円
所得210万円以下
住民税非課税24,600円

※2 過去12か月以内に、同じ世帯で3回以上高額療養費の支給を受けたとき、国保の窓口へ申請することにより4回目からは、1か月に上記の限度額を超えた分を支給します。

70歳以上の人(後期高齢者医療制度加入者を除く)
自己負担限度額(月額)
平成30年8月から
所得区分外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者   ※1

3 課税標準額    690万円超               

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%  (多数回該当140,100円)※4    
2 課税標準額    380万円超167,400円+(総医療費-558,000円)×1%  (多数回該当93,000円)※4
1 課税標準額    145万円超80,100円+(総医療費-267,000円)×1%  (多数回該当44,400円)※4
所得区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
一般18,000円 (年間144,000円上限)※557,600円      (44,400円)※4
住民税非課税2 ※28,000円24,600円
1 ※315,000円

 ※1 同一世帯に一定の所得(地方税法上の各種所得控除後の所得〈課税標準額〉145万円)以上の70歳以上の国保被保険者がいる方。ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が、一定額未満(単身世帯の場合:年収383万円未満、二人以上の世帯の場合:年収520万円未満)である旨、申請があった場合は、「一般」の区分と同様になります。

 ※2 同一世帯の世帯主およびすべての国保被保険者が住民税非課税の方。

 ※3 同一世帯の世帯主およびすべての国保被保険者住民税非課税の世帯で、世帯主およびすべての国保被保険者の所得が一定基準に満たない方)

 ※4 (  )内の数字は過去12か月以内に3回以上、高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額(多数回該当)

 ※5 年間とは、毎年8月から翌年7月までの期間となります。

 ◆ 人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の自己負担額は10,000円までとなります。

 ◆ 新たに70歳になる国保被保険者の世帯については、年間基準所得の合計額が210万円以下の場合も「一般」となります。

 **住民税の課税・非課税世帯の判定は、税の申告に基づいて行います。なお未申告世帯は「ア」もしくは「現役並み所得者3」の所得区分と同様の扱いとなりますので、必ず所得の申告をしてください。 
 **同一世帯で、同一月内に21,000円以上の一部負担金の支払が複数生じたとき、その合計が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が支給されます。(世帯合算)

【手続きの方法】

   月ごとの支払いが済んだら随時申請してください。
   ○必要な書類
    ・高額療養費支給申請書
    ・医療費の領収書(原本)
    ・国保の保険証
    ・振込先の金融機関の通帳
   ※申請から実際に支給を受けるまで3カ月半から5カ月ほどかかります。

◎高額医療・高額介護合算療養費

 ・医療保険と介護保険の両方から給付を受けることによって、双方の自己負担があり、年間で下記の基準額を超えた場合に、高額医療・高額介護合算療養費を支給します。
 【計算の方法】
  基準日(毎年7月31日)に同じ国民健康保険に加入されている世帯の被保険者自己負担(医療と介護)を合算し、基準額(下記)を超えたときに、その超えた額を国保と介護保険で按分しそれぞれから支給します。
 ※支給額が500円以下の場合には支給対象となりません。
 ※国保・介護保険のどちらかの自己負担が0円の場合は対象となりません。

 

○合算の対象費用

 70歳以上の人は、すべての自己負担額(保険適用分)を合算対象としますが、70歳未満の人の医療費は1か月21,000円以上の自己負担額(保険適用分)のみを合算の対象とします。(高額療養費の世帯合算条件と同じです。)
 国保の被保険者以外の人や擬制世帯主の自己負担は合算対象となりません。

 

○基準額

高額医療・高額介護合算基準額
基準額
70歳未満70歳以上
(後期高齢者医療制度対象者を除く)
所得901万円越2,120,000円課税標準額690万円越2,120,000円
所得600万円超~901万円以下1,410,000円課税標準額380万円越1,410,000円
所得210万円越~600万円以下  670,000円課税標準額145万円越  670,000円
所得210万円以下  600,000円一般  560,000円
住民税非課税2  340,000円住民税非課税2  310,000円
11  190,000円

○手続き

・支給対象となる場合は、11月に案内と申請書をお届けします。
  (住民登録に異動がなく、算定期間内はすべての被保険者が東近江市の介護保険・国保の被保険者であったときとなります)
・国民健康保険では、世帯主が代表して申請することになります。
・申請の受付は、市役所保険年金課、各支所の窓口となります。
・算定範囲は、8月から翌年7月末までの間に支払った医療費と介護サービス費で、その自己負担額(高額療養費等を控除後の負担)を合計したときに世帯毎の基準額以上となる場合が対象となります。(基準額+501円以上が支給対象です。)

 

○その他

・基準日(7月31日)に国保以外の健康保険に加入している場合は、その保険者へ問い合わせてください。

 

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