東近江市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業の指定・変更等に係る提出書類・サービスコード
指定申請について
東近江市で介護予防・日常生活支援総合事業の開設を予定している事業者は、東近江市長に指定の申請を行う必要があります。
事業所指定に際しては、東近江市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する規則第6条により東近江市介護保険事業計画との整合性を図ることから、指定申請希望日の4か月前には相談をしてください。
指定前の相談
- 指定を受ける前の事前相談では、図面上で介護保険関係法令に基づく設備基準などの確認を行います。来庁の際は、必ず平面図(寸法と各室の面積がわかるもの)および予定地周辺地図を持参してください。
- 事前相談を行う際は、事業を始める時期が定まった状態で相談してください。
- 指定基準の確認は、用地取得や事業所建築改修などの施設準備を始める前に行うことを推奨します。
- 指定前の相談のために来庁される場合は、事前に電話で連絡をしてください。
変更届について
申請内容に変更があった場合は、変更が発生してから10日以内に変更届出書と必要書類を提出してください。
廃止・休止、再開について
廃止または休止をする場合
その予定日の1か月前に廃止・休止届出書を提出してください。※事前にご連絡ください。
休止中の事業所については、指定の更新を受けることはできませんので、指定の有効期間の満了をもって、指定の効力を失うこととなります。その場合は速やかに廃止の届出を行ってください。
再開をする場合
休止中の事業を再開しようとする時は、再開した日から10日以内に届出が必要です。※再開する日の1か月前までにご連絡ください。
また、再開時において、休止前の人員等に変更があった場合は、変更届出書等の必要書類も併せて提出してください。
指定申請等の提出方法
指定申請書や変更届出書は、「電子申請届出システム」で提出してください。郵送または持参による提出も可能です。
各種様式について
指定申請、指定更新などの際に必要な書類については、以下の様式を使用してください。
指定申請書及び変更届出書等
指定申請書各種
- 指定申請書(様式第3号4) (Excel 33.4KB)
新規の指定を受ける際は、この様式を利用してください。 - 指定更新申請書(様式第3号5) (Excel 27.4KB)
指定の更新を受ける際は、この様式を利用してください。 - 変更届出書(様式第3号1) (Excel 20.9KB)
指定を受けた事業内容に変更があった場合、この様式を利用してください。 - 再開届出書(様式第3号の2) (Excel 18.9KB)
休止中の事業を再開する場合に利用してください。 - 廃止・休止届出書(様式第3号) (Excel 21.8KB)
指定を受けた事業を廃止・休止する場合に利用してください。
付表および添付書類一覧、勤務体制一覧表(各サービス別)
訪問型サービス
- 付表及び添付書類一覧(第3号1) (Excel 44.9KB)
訪問型サービス事業所の指定等の際には付表とチェック表を必ず添付してください。 - 訪問型サービス勤務表(標準様式1-1) (Excel 105.7KB)
通所型サービス
- 付表及び添付書類一覧(第3号2) (Excel 61.6KB)
通所型サービス事業所の指定等の際には付表とチェック表を必ず添付してください。 - 通所型サービス勤務表(標準様式1-2) (Excel 303.9KB)
添付書類
添付書類各種
- 平面図(標準様式2) (Excel 12.1KB)
- 設備等一覧表(標準様式3) (Excel 13.1KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要(標準様式様式4) (Excel 11.3KB)
- 誓約書(標準様式5) (Excel 13.5KB)
- 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(参考様式7) (Word 33.5KB)
- サービス提供責任者経歴書(様式2) (Word 37.0KB)
訪問介護に関する2級課程修了者の場合のみ添付してください。
算定体制に関する届出について
指定申請及び指定更新時には、算定体制に関する届出として以下の書類も添付してください。
算定体制に関する届出書
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 362.4KB)
申請書式と体制等状況一覧表のシートがあります。
算定体制に関する添付書類について
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添付書類一覧 (PDF 82.7KB)
加算を算定する場合等に行う届出の際に添付する書類の一覧です。 - 中山間地域等における事業所規模算定表 (Excel 12.3KB)
(第1号訪問事業)中山間地域等における事業所規模算定表です。 - 栄養アセスメント・栄養改善体制に係る届出書 (Excel 15.1KB)
(第1号通所事業用)栄養アセスメント・栄養改善体制について加算を算定する場合に提出が必要な届出書です。 - 生活機能向上連携加算に係る届出書 (Excel 15.9KB)
(第1号通所事業用)生活機能向上連携加算を算定する場合に提出が必要な届出書です。 - サービス提供体制強化加算に関する届出書・算定表 (Excel 55.7KB)
(第1号通所事業用)サービス提供体制強化加算を算定する場合に提出が必要な届出書・算定表です。
総合事業サービスコード表
サービスコード表(平成29年度版)
サービスコード表(平成30年度版)
サービスコード表(平成31年度版)
サービスコード表(令和元年度10月版)
サービスコード表(令和3年度4月版)
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総合事業サービスコード表(令和3年度4月版) (PDF 467.1KB)
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総合事業サービスコード表(令和3年度4月版) (Excel 178.5KB)
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総合事業マスタ202104 (CSV 73.1KB)
CSVデータ ※令和3年5月6日に一部内容を訂正しています。以前にダウンロードされたデータがある場合は差し替えをお願いします。
サービスコード表(令和4年度10月版)ベースアップ加算追加
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総合事業サービスコード表(令和4年10月版) (PDF 408.6KB)
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総合事業サービスコード表(令和4年10月版) (Excel 194.0KB)
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総合事業マスタ202210 (CSV 74.6KB)
CSVデータ
サービスコード表(令和6年度4月版)
サービスコード表(令和6年度6月版)A6、処遇改善加算新加算追加
サービスコード表(令和6年度10月版)A7加算廃止
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総合事業サービスコード表(令和6年10月版) (PDF 376.5KB)
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総合事業マスタ202406 (CSV 128.7KB)
CSVデータ※令和6年6月版から変更なし
サービスコード表(令和7年度4月版)
新たな通所型サービス(A6)の実施について
令和6年6月1日以降新たに通所型サービス(独自)(以下A6)の設定を行います。
詳細については説明会資料をご参照ください。(説明会令和6年5月15日開催済み)
A6を実施される場合、A6の新規指定等各手続きが必要となりますので、事業所の状況に応じて申請等を行うようにしてください。
また、今後通所型サービス(独自/定率)(A7)に関しては令和6年9月末をもって加算廃止の予定をしています。
令和6年5月15日開催説明会資料
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01_説明会資料(地域包括資料) (PDF 1.1MB)
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02_通所型サービスコード表_A6(地域包括資料) (PDF 824.2KB)
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03_提出書類について(長寿福祉課資料) (PDF 1.2MB)
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04_提出書類記入例(長寿福祉課資料) (PDF 1.3MB)
- 05_関係書類様式 (Excel 485.2KB)
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06_総合事業(第1号通所事業)に関するお問合せフォーム (PDF 456.4KB)
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このページに関するお問い合わせ
福祉部長寿福祉課
〒527-8527 東近江市八日市緑町10番5号(本館1階)
IP電話:050-5801-5645(高齢企画係) 050-5801-5678(介護保険係)
電話:0748-24-5645(高齢企画係) 0748-24-5678(介護保険係)
ファクス:0748-24-5693
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