地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定・変更に係る提出書類
指定申請について
東近江市で地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の開設を予定している事業者は、東近江市長に指定の申請を行う必要があります。
事業所指定に際しては、介護保険法第78条の2第7項及び第115条の12第5項の規定に基づき、東近江市高齢者福祉施設等基盤整備委員会より意見を聴取することから、指定申請希望日の4か月前にはご連絡ください。
指定前の相談
- 指定を受ける前の事前相談では、図面上で介護保険法関係法令に基づく設備基準等の確認を行います。来庁の際は、必ず平面図(寸法と各室の面積がわかるもの)および予定地周辺地図を持参してください。
- 事前相談を行う際は、事業者はいつから事業を始めるか、定まった状態で相談してください。
- 指定基準の確認は、用地取得、事業所建築改修などの事業所指定準備を始める前に行うことを推奨します。
- 指定を受ける前の事前相談のために来庁される場合は、事前に電話で連絡をしてください。
変更届について
届出内容に変更があった場合は、変更が発生してから10日以内に変更届出書と必要書類を提出してください。
廃止・休止、再開について
廃止または休止をする場合
その予定日の1か月前に廃止・休止届出書を提出してください。※事前にご連絡ください。
休止中の事業所については、指定の更新を受けることはできませんので、指定の有効期間の満了をもって、指定の効力を失うこととなります。その場合は速やかに廃止の届出を行ってください。
再開をする場合
休止中の事業を再開しようとする時は、再開した日から10日以内に届出が必要です。※再開する日の1か月前までにご連絡ください。
また、再開時において、休止前の人員等に変更があった場合は、変更届出書等の必要書類も併せて提出してください。
指定申請の受付
電子申請で申請する場合
※令和6年4月1日から運用開始
郵送等で提出する場合
※令和7年3月31日まで受付可能
〒527-8527
東近江市八日市緑町10番5号
東近江市長寿福祉課介護保険係
※封筒表面に「指定申請書在中」と記入してください。
メールで提出する場合(押印不要のものに限る。)
※令和7年3月31日まで受付け可能
メールアドレス:[email protected]
件名を「事業所指定更新」、「事業所変更届」等とするなど、届出のメールであることが分かるようにするとともに、本文には事業所名、担当者名および変更内容を記入してください。
各種様式について
指定申請、指定更新などの際に必要な書類については、以下の様式を利用してください。
指定申請書
指定申請書各種
- 指定申請書(別紙様式第2号1) (Excel 27.6KB)
指定申請書。新規の指定を受ける際はこちらを利用してください。 - 指定更新申請書(別紙様式第2号2) (Excel 28.3KB)
指定更新申請書。事業所の指定は原則として6年に一度更新する必要があります。指定の更新を希望される場合はこの様式を利用してください。 - 変更届出書(別紙様式第2号4) (Excel 22.1KB)
変更届出書。指定を受けた事業内容に変更があった場合、この様式を利用してください。 - 再開届出書(別紙様式第2号5) (Excel 19.3KB)
休止した事業を再開する場合に利用してください。 - 廃止・休止届出書(別紙様式第2号3) (Excel 22.2KB)
指定を受けた事業を廃止・休止する場合に利用してください。 - 指定辞退届出書(別紙様式第2号6) (Excel 20.5KB)
付表及び添付書類一覧、勤務形態一覧表(各サービス別)
指定の新規、更新時及び指定内容の変更時に付表及び添付書類一覧が必要です。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護(療養通所介護)
- 付表及び添付書類一覧(第2号3) (Excel 56.6KB)
- 勤務形態一覧表(地域密着型通所介護標準様式1-9) (Excel 305.9KB)
- 勤務形態一覧表(療養通所介護標準様式1-10) (Excel 290.8KB)
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護及
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
複合型サービス事業
居宅介護支援
介護予防支援
添付書類
- 管理者経歴書(標準様式2) (Excel 16.8KB)
- 平面図(標準様式3) (Excel 12.1KB)
- 設備等一覧表(標準様式4) (Excel 13.1KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5) (Excel 11.5KB)
- 誓約書(標準様式6) (Excel 25.0KB)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7) (Excel 10.9KB)
- 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(様式1) (Word 28.5KB)
算定体制に関する届出について
届出必要事項の「地域密着型サービス費請求に関する事項」の添付書類については、下記より様式をダウンロードし作成してください。
このページに関するお問い合わせ
福祉部長寿福祉課
〒527-8527 東近江市八日市緑町10番5号(本館1階)
IP電話:050-5801-5645(高齢企画係) 050-5801-5678(介護保険係)
電話:0748-24-5645(高齢企画係) 0748-24-5678(介護保険係)
ファクス:0748-24-5693
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