指定地域密着型サービス、居宅介護支援および第1号事業所に係る変更届出

本市が指定する指定地域密着型サービス、居宅介護支援および第1号(通所・訪問）事業所において、届出内容に変更があった場合は、10日以内に届出が必要です。

届出書および添付書類の提出先

郵送などで提出する場合

〒527－8527
東近江市八日市緑町10番5号
東近江市長寿福祉課介護保険係
※封筒表面に「変更届出書在中」と記入してください。

メールで提出する場合（押印不要のものに限る。）

メールアドレス：[email protected]

1. 件名を「地域密着型サービス等事業所の変更届出について」とするなど、届出のメールであることが分かるようにするとともに、本文には事業所名、担当者名および変更内容を記入してください。
2. メールの確認後、受理完了メールを返信します。随時確認をしていますが、メール送信日の翌日から3日（閉庁日を除く。）を経過しても受理メールが届かない場合は、お手数ですが、再送信いただくか電話で問い合わせてください。

届出書の提出締切日

届出内容に変更があった日から10日以内（必着）に添付書類を添えて提出してください。

変更届出書の様式と添付書類について

変更届出には変更届出書、付表および添付書類を揃えて提出してください。なお、変更届出書の様式、付表および各種変更届出時に添付が必要な書類の一覧は、以下のとおりです。

変更届出書

• 【地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所用】変更届出書（様式第3号） （Word 40.0KB）
  地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所の変更を届け出る際に利用してください。
• 【第1号事業所用】変更届出書(様式第2号) （Word 18.9KB）
  第1号事業所の変更を届け出る際に利用してください。

付表（サービスごとで様式が異なりますので御注意ください。）

• 【付表1】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （Word 49.0KB）
• 【付表2】夜間対応型訪問介護 （Word 45.5KB）
• 【付表3-1】認知症対応型通所介護 （Word 52.5KB）
• 【付表3-2】認知症対応型通所介護事業所(共用型) （Word 53.0KB）
• 【付表4】小規模多機能型居宅介護 （Word 62.5KB）
• 【付表5】認知症対応型共同生活介護 （Word 48.5KB）
• 【付表6】地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 53.5KB）
• 【付表7】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 58.0KB）
• 【付表8】看護小規模多機能型居宅介護 （Word 66.0KB）
• 【付表9】介護予防支援事業所 （Word 40.0KB）
• 【付表10】地域密着型通所介護(療養型通所介護) （Word 56.0KB）
• 【付表11】指定居宅介護支援事業所 （Word 42.0KB）
• 【付表1】第1号訪問事業所 （Word 19.5KB）
• 【付表2】第1号通所事業所 （Word 19.6KB）

添付書類一覧表

• 【地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所用】添付書類一覧表 （Excel 17.4KB）
• 【第1号事業所用】添付書類一覧 （Excel 13.7KB）

添付書類関連様式

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 29.1KB）
  ※参考様式につき、事業所独自に作成したもので構いません。ただし、常勤換算後の人数が分かるように作成してください。
• 管理者経歴書 （Word 37.5KB）
• 平面図 （Word 26.5KB）
  ※参考様式につき、事業所独自に作成したもので構いません。ただし、各室等の用途及び面積が分かるように作成してください。
• 誓約書(地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所用) （Word 60.5KB）
  ※サービス種類毎に宣誓文が異なります。対象のサービス種類のものを添付してください。
• 誓約書(第1号事業所用) （Word 31.0KB）
  ※第1号通所・訪問事業所用の誓約書です。地域密着型サービス及び居宅介護支援事業所用ではありませんので御注意ください。
• 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書 （Word 28.5KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Word 31.5KB）
• 介護支援専門員変更内容書 （Word 34.0KB）
• サービス提供責任者経歴書 （Word 37.5KB）