申請書ダウンロード（保険年金課）

東近江市国民健康保険申請様式一覧

申請書などの様式はダウンロードできますが、記載後の申請書などについては、市役所担当窓口まで直接提出してください。なお、メールでの受付は行っていません。

• 1資格確認書再交付申請書・資格情報のお知らせ再通知申請書 （PDF 56.4KB）
• 2限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （PDF 92.4KB）
• 3高額療養費支給申請書 （PDF 137.1KB）
• 4食事療養標準負担額減額差額支給申請書 （PDF 82.3KB）
• 5療養費支給申請書 （PDF 149.8KB）
• 6葬祭費支給申請書 （PDF 62.3KB）
• 7人間ドック・脳ドック健診助成申請書 （PDF 107.2KB）
• 8人間ドック健診助成金交付請求書 （PDF 100.3KB）
• 9出産育児一時金支給申請書 （PDF 59.1KB）
• 10特定疾病認定申請書 （PDF 84.5KB）
• 11修学に伴う届出書 （PDF 50.1KB）
• 12委任状 （PDF 111.2KB）
• 13資格確認書交付申請書 （PDF 79.4KB）
• 14国民健康保険マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （PDF 122.3KB）

滋賀県後期高齢者医療広域連合申請様式一覧

• 様式第9号　後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 98.1KB）
• 様式第9号の2　後期高齢者医療交付申請書 （PDF 67.3KB）
• 様式第9号の3　後期高齢者医療再交付・再通知申請書 （PDF 69.0KB）
• 様式第24号　後期高齢者医療食事（生活）療養差額支給申請書 （PDF 154.4KB）
• 様式第28号　後期高齢者医療養費支給申請書 （PDF 183.6KB）
• 様式第33号　後期高齢者医療特定疾病認定申請書 （PDF 112.2KB）
• 様式第35号　後期高齢者医療長期入院日数届書 （PDF 91.8KB）
• 様式第38号　後期高齢者医療高額療養費支給申請書 （PDF 149.6KB）
• 様式第40号　後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （PDF 153.5KB）
• 後期高齢者医療マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （PDF 301.4KB）