申請書ダウンロード（長寿福祉課）

各種申請書　様式

申請書などの様式は、以下からダウンロードできます。必要事項を記入の上、長寿福祉課へ持参または郵送してください。

なお、メール、ファクスでの受付は行っていません。

各種申請書　様式（市民向け）

介護保険関連書類

• 様式第3号　要介護認定申請書（新規・更新　裏面あり） （Word 44.4KB）
• 様式第3号　要介護認定申請書（新規・更新　裏面あり） （PDF 252.8KB）
• 様式第9号　介護保険区分変更申請書（区変　裏面あり） （Word 44.0KB）
• 様式第9号　介護保険区分変更申請書（区変　裏面あり） （PDF 243.5KB）
• 要介護認定等に関する記録の開示依頼書※ （Word 18.5KB）
  ※郵送請求時は本申請書の他に[1]～[5]を同封してください。 [1]開示請求者の職員証等の写し（名刺でも可） [2]開示請求者の介護支援専門員証（携行用）の写し [3]返信用封筒（宛名書、切手貼付要） [4]手数料分の切手（20円/1被保険者分） [5]開示対象の被保険者と開示請求者が介護保険サービス提供にかかる契約を締結していることが分かる契約書等の写し
• 要介護認定等に関する記録の開示依頼書※ （PDF 204.3KB）
  ※郵送請求時は本申請書の他に[1]～[5]を同封してください。 [1]開示請求者の職員証等の写し（名刺でも可） [2]開示請求者の介護支援専門員証（携行用）の写し [3]返信用封筒（宛名書、切手貼付要） [4]手数料分の切手（20円/1被保険者分） [5]開示対象の被保険者と開示請求者が介護保険サービス提供にかかる契約を締結していることが分かる契約書等の写し
• 介護保険負担限度額認定申請書（令和6年度） （Word 30.5KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（令和6年度） （PDF 129.0KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（令和6年度） （Word 46.5KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（令和6年度） （PDF 116.5KB）
• 【収入等申告書】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認（令和6年度） （Word 85.5KB）
• 【収入等申告書】社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認（令和6年度） （PDF 162.6KB）
• 障害者控除対象者認定書交付申請書 （Word 46.5KB）
• 障害者控除対象者認定書交付申請書 （PDF 99.4KB）
• おむつ代の医療費控除確認書交付申請書 （Word 42.5KB）
• おむつ代の医療費控除確認書交付申請書 （PDF 101.0KB）

再交付申請書・委任状

• 委任状 受領書 （PDF 84.0KB）
• 再交付申請書 （Word 21.4KB）
• 再交付申請書 （PDF 68.3KB）

敬老会・老人クラブ・高齢者活動補助金関連

敬老会事業補助金申請書

• 敬老会補助金申請書 （Word 18.7KB）
• 敬老会補助金申請書 （PDF 58.1KB）
• 敬老会事業実績報告書 （Word 18.6KB）
• 敬老会事業実績報告書 （PDF 56.9KB）
• 敬老会事業補助金交付請求書 （Word 26.5KB）
• 敬老会事業補助金交付請求書 （PDF 55.6KB）
• 【口座振替依頼書】敬老会事業補助金 （Word 32.5KB）
• 【口座振替依頼書】敬老会事業補助金 （PDF 84.4KB）
• 敬老会補助金変更申請書 （Word 18.6KB）
• 敬老会補助金変更申請書 （PDF 99.4KB）
• 敬老会事業収支予算書 （Word 21.6KB）
• 敬老会事業収支予算書 （PDF 56.9KB）
• 敬老会事業収支決算書 （Word 43.5KB）
• 敬老会事業収支決算書 （PDF 65.9KB）

老人クラブ活動費補助金交付申請書、交付請求書及び実績報告書

• [1]老人クラブ活動費補助金交付申請書 （Word 16.7KB）
• [1]老人クラブ活動費補助金交付申請書 （PDF 55.2KB）
• [2]【活動計画書】老人クラブ等 （Word 20.1KB）
• [2]【活動計画書】老人クラブ等 （PDF 90.6KB）
• [3]【収支予算書】老人クラブ等活動費 （Excel 12.7KB）
• [3]【収支予算書】老人クラブ等活動費 （PDF 74.6KB）
• [4]老人クラブ等活動費補助金交付請求書 （Word 15.1KB）
• [4]老人クラブ等活動費補助金交付請求書 （PDF 52.6KB）
• [5]老人クラブ等活動費補助金実績報告書 （Word 18.2KB）
• [5]老人クラブ等活動費補助金実績報告書 （PDF 56.7KB）
• [6]【活動内容報告書】老人クラブ等 （Word 20.5KB）
• [6]【活動内容報告書】老人クラブ等 （PDF 96.0KB）
• [7]【収支決算書】老人クラブ等活動費 （Excel 13.4KB）
• [7]【収支決算書】老人クラブ等活動費 （PDF 107.6KB）
• [8]老人クラブ等活動費補助金交付決定変更申請書 （Word 15.2KB）
• [8]老人クラブ等活動費補助金交付決定変更申請書 （PDF 80.9KB）

地区老人クラブ活動費補助金交付申請書、交付請求書及び実績報告書

• [1]地区老人クラブ活動費補助金交付申請書 （Word 14.9KB）
• [1]地区老人クラブ活動費補助金交付申請書 （PDF 85.6KB）
• [2]地区老人クラブ事業計画書 （Word 19.1KB）
• [2]地区老人クラブ事業計画書 （PDF 69.7KB）
• [3]【収支予算書】地区老人クラブ活動費 （Excel 11.5KB）
• [3]【収支予算書】地区老人クラブ活動費 （PDF 49.5KB）
• [4]地区老人クラブ活動費補助金交付請求書 （Word 15.2KB）
• [4]地区老人クラブ活動費補助金交付請求書 （PDF 50.2KB）
• [5]地区老人クラブ活動費補助金実績報告書 （Word 14.9KB）
• [5]地区老人クラブ活動費補助金実績報告書 （PDF 84.5KB）
• [6]地区老人クラブ事業実績報告書 （Word 19.1KB）
• [6]地区老人クラブ事業実績報告書 （PDF 69.8KB）
• [7]【収支決算書】地区老人クラブ活動費 （Excel 11.4KB）
• [7]【収支決算書】地区老人クラブ活動費 （PDF 49.8KB）
• [8]【業務従事状況報告書】地区老人クラブ （Excel 13.0KB）
• [8]【業務従事状況報告書】地区老人クラブ （PDF 31.8KB）

高齢者活動補助金交付申請書、交付請求書及び実績報告書

• [1]【募集の手引き】高齢者活動補助金 （PDF 159.0KB）
• [2]高齢者活動補助金交付申請書 （Word 16.0KB）
• [3]高齢者活動補助金交付申請書類（内訳書・計画書・予算書） （Excel 21.0KB）
• [4]記入例：高齢者活動補助金交付申請書類（内訳書・計画書・予算書） （Excel 30.6KB）
• [5]高齢者活動補助金実績報告書 （Word 24.5KB）
• [6]高齢者活動補助金実績報告書類（決算内訳書、事業実績書、収支決算書） （Excel 71.0KB）
• [7]記入例：高齢者活動補助金実績報告書類（決算内訳書、事業実績書、収支決算書） （Excel 152.0KB）
• [8]高齢者活動補助金交付請求書 （Word 24.0KB）

各種申請書　様式（事業所向け）

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【介護予防支援】 （Word 51.0KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【介護予防支援】 （PDF 94.3KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 43.5KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 93.7KB）
• 小規模多機能型居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 46.5KB）
• 小規模多機能型居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 104.8KB）
• 居宅介護支援業務終了届出書 （Word 34.0KB）
• 居宅介護支援業務終了届出書 （PDF 75.7KB）

地域密着型サービス事業所の指定・算定体制の変更に係る提出種類について